國(guó)家醫(yī)保局大數(shù)據(jù)分析顯示，部分地區(qū)群眾住院率顯著高于其他地區(qū)，個(gè)別醫(yī)院患者住院率畸高，極其反常。根據(jù)大數(shù)據(jù)模型線索指向，國(guó)家醫(yī)保局聯(lián)合安徽省醫(yī)保部門，對(duì)安徽省淮南市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展專項(xiàng)檢查。

檢查發(fā)現(xiàn)，有的醫(yī)院以“免費(fèi)住院”為噱頭誘導(dǎo)困難群眾住院，有的養(yǎng)老院以牟利為目的向醫(yī)院輸送病人，醫(yī)院和養(yǎng)老院合謀騙保；有的醫(yī)院沒(méi)有眼科醫(yī)生、眼科設(shè)備，卻開(kāi)展眼科診療服務(wù)騙保。現(xiàn)將部分案例公布如下：

一、淮南市壽縣南唐惠民醫(yī)院

一是涉嫌誘導(dǎo)住院騙保。該院與兩家養(yǎng)老院簽訂醫(yī)養(yǎng)結(jié)合協(xié)議，由養(yǎng)老院向醫(yī)院輸送病人（占檢查時(shí)間段內(nèi)住院總?cè)舜蔚?2.78%），醫(yī)院按人頭向養(yǎng)老院輸送利益（200元/人），車接車送病人并免除所有個(gè)人負(fù)擔(dān)費(fèi)用。二是涉嫌虛構(gòu)診療服務(wù)、冒用醫(yī)師簽名騙保。該院冒用醫(yī)師姜*名義共出具影像報(bào)告3433份，而姜*實(shí)際上從未在該院上班；在檢驗(yàn)科醫(yī)生葉*生不在崗期間，由其他人員冒用葉*生名義出具檢驗(yàn)報(bào)告并收費(fèi)；放射科張玉祥在未給病人開(kāi)展檢查的情況下，虛構(gòu)CT檢查項(xiàng)目并收費(fèi)。三是涉嫌虛記診療服務(wù)數(shù)量騙保。該院在CT檢查中，有的病人只查了一個(gè)部位，但收取了兩個(gè)以上部位的費(fèi)用；有的有收費(fèi)但無(wú)檢查影像記錄；有的診斷部位與影像描述不符。

目前，壽縣醫(yī)保部門已全部追回違法違規(guī)使用基金，處理相關(guān)醫(yī)務(wù)人員2名，解除該院醫(yī)保服務(wù)協(xié)議，對(duì)涉嫌欺詐騙保問(wèn)題已啟動(dòng)行政處罰程序。衛(wèi)健部門已注銷執(zhí)業(yè)許可證。公安、衛(wèi)健、醫(yī)保部門組成的專案組已進(jìn)駐該醫(yī)院開(kāi)展進(jìn)一步處置。

二、淮南市康德醫(yī)院

一是涉嫌無(wú)資質(zhì)開(kāi)展檢查項(xiàng)目騙保。該院影像科由不具備資質(zhì)的人員開(kāi)展CT和DR檢查，并冒用有資質(zhì)的醫(yī)生簽名出具診斷報(bào)告，涉及2700人次。二是涉嫌無(wú)資質(zhì)開(kāi)展麻醉項(xiàng)目騙保。該院沒(méi)有注冊(cè)麻醉師，由無(wú)資質(zhì)人員秦福成多次開(kāi)展椎管內(nèi)麻醉項(xiàng)目并收取費(fèi)用，涉及186人次。三是涉嫌無(wú)資質(zhì)開(kāi)展中醫(yī)診療服務(wù)騙保。該院醫(yī)師王西蘭無(wú)中醫(yī)資質(zhì)，違規(guī)開(kāi)展針灸、針刺、口針治療等中醫(yī)診療服務(wù)，涉及953人次。

目前，淮南市潘集區(qū)醫(yī)保部門已責(zé)令退還全部違法違規(guī)使用醫(yī)?；?，解除該院醫(yī)保服務(wù)協(xié)議，對(duì)涉嫌欺詐騙保問(wèn)題啟動(dòng)行政處罰程序。同時(shí)將相關(guān)問(wèn)題移交公安、衛(wèi)健等部門處理。

三、淮南市壽縣仁慈中醫(yī)醫(yī)院

一是涉嫌虛記藥品耗材數(shù)量騙保。如注射用磷酸川芎嗪，實(shí)際每次使用1支，但申報(bào)結(jié)算2支，涉及784人次；未使用人工晶體卻收取人工晶體費(fèi)用并申報(bào)結(jié)算。二是涉嫌違規(guī)開(kāi)展診療服務(wù)騙保。該院新增眼科診療科目后，未按照醫(yī)保協(xié)議向醫(yī)保部門備案，檢查發(fā)現(xiàn)，該院既沒(méi)有眼科診療設(shè)備，也沒(méi)有具備資質(zhì)的眼科醫(yī)生，仍然開(kāi)展相關(guān)服務(wù)并收取費(fèi)用。三是涉嫌過(guò)度診療騙保。該院部分病人無(wú)指征住院治療，如有的病人醫(yī)生診斷為腰椎間盤突出，但是CT結(jié)果顯示無(wú)腰椎間盤突出。

目前，壽縣醫(yī)保部門已全部追回違法違規(guī)使用醫(yī)?；穑幚硐嚓P(guān)醫(yī)務(wù)人員1名，解除該院醫(yī)保服務(wù)協(xié)議，對(duì)涉嫌欺詐騙保問(wèn)題啟動(dòng)行政處罰程序。公安、衛(wèi)健、市場(chǎng)監(jiān)管等有關(guān)部門已接收移交并已組織力量依法開(kāi)展嚴(yán)厲查處。

四、淮南市壽縣正陽(yáng)關(guān)鎮(zhèn)鎮(zhèn)南社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站

一是涉嫌虛構(gòu)檢驗(yàn)項(xiàng)目騙保。該院檢驗(yàn)科醫(yī)生夏鳴炎，在部分病人未進(jìn)行檢查的情況下，通過(guò)偽造檢驗(yàn)報(bào)告單虛構(gòu)檢驗(yàn)項(xiàng)目收費(fèi)。二是涉嫌過(guò)度診療騙保。違反診療規(guī)范濫用抗生素，該院針對(duì)感染病人，不論病情輕重均聯(lián)合兩種、三種高等級(jí)抗生素使用，如同時(shí)使用頭孢唑肟鈉、頭孢呋辛鈉、奧硝唑等，甚至出現(xiàn)同類抗生素口服和輸液同時(shí)開(kāi)具的情況。

目前，壽縣醫(yī)保部門已全部追回違法違規(guī)使用醫(yī)?；?，處理相關(guān)醫(yī)務(wù)人員1名，解除該院醫(yī)保服務(wù)協(xié)議，對(duì)涉嫌欺詐騙保問(wèn)題已啟動(dòng)行政處罰程序。公安、衛(wèi)健等有關(guān)部門已接收移交并已組織力量依法開(kāi)展查處。

五、淮南市壽縣益民醫(yī)院

經(jīng)查發(fā)現(xiàn)，該院存在無(wú)備案進(jìn)行新增項(xiàng)目醫(yī)保結(jié)算問(wèn)題，該院《醫(yī)療機(jī)構(gòu)職業(yè)許可證》2023年2月6日新增眼科診療科目，未按照醫(yī)保協(xié)議要求向醫(yī)保部門備案；存在重復(fù)收費(fèi)問(wèn)題，該院組套收取“C—反應(yīng)蛋白測(cè)定”，又單獨(dú)收取“超敏C反應(yīng)蛋白測(cè)定”費(fèi)用。

目前，壽縣醫(yī)保部門已責(zé)令退還全部違法違規(guī)使用醫(yī)保基金，處理相關(guān)醫(yī)務(wù)人員2名，解除該院醫(yī)保服務(wù)協(xié)議,并將其他問(wèn)題移交市場(chǎng)監(jiān)管等部門查處。

六、淮南市壽縣諧和醫(yī)院

經(jīng)查發(fā)現(xiàn)，該院存在過(guò)度檢查、過(guò)度用藥等違法違規(guī)問(wèn)題。如該院大量開(kāi)展無(wú)臨床意義的“病理大體標(biāo)本攝影”檢查。

目前，壽縣醫(yī)保部門已責(zé)令退還全部違法違規(guī)使用醫(yī)?；穑幚硐嚓P(guān)醫(yī)務(wù)人員2名，暫停該院住院醫(yī)保服務(wù)協(xié)議，并將其他問(wèn)題移交衛(wèi)健等部門嚴(yán)處。

七、淮南市壽州老年公寓康復(fù)醫(yī)院

經(jīng)查發(fā)現(xiàn)，該院存在超范圍開(kāi)展診療服務(wù)、過(guò)度檢查等違法違規(guī)問(wèn)題。如無(wú)指征開(kāi)展免疫八項(xiàng)、風(fēng)濕全套、心肌三聯(lián)、左心功能測(cè)定等檢查項(xiàng)目。

目前，壽縣醫(yī)保部門已全部追回違法違規(guī)使用醫(yī)?；?，暫停該院住院醫(yī)保服務(wù)協(xié)議，已將相關(guān)線索移交衛(wèi)健部門嚴(yán)處。

目前，上述案件后續(xù)處理工作正在進(jìn)一步推進(jìn)中，公安、衛(wèi)健、市場(chǎng)監(jiān)管等部門已開(kāi)展立案調(diào)查。同時(shí)，安徽省淮南市醫(yī)保部門舉一反三，對(duì)全市各級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展專項(xiàng)檢查，推動(dòng)全市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動(dòng)規(guī)范醫(yī)?；鹗褂眯袨椋瑘?jiān)決不觸碰醫(yī)保監(jiān)管“高壓線”。

大數(shù)據(jù)時(shí)代，任何違法違規(guī)痕跡都會(huì)被永久留存。醫(yī)保部門始終保持“零容忍”的鮮明態(tài)度，持續(xù)運(yùn)用大數(shù)據(jù)篩查手段，不斷擴(kuò)大監(jiān)督檢查范圍，堅(jiān)決予以從嚴(yán)從重打擊。鼓勵(lì)行業(yè)內(nèi)專家和知情人士積極舉報(bào)，鼓勵(lì)廣大群眾積極參與到打擊欺詐騙保的斗爭(zhēng)中來(lái)，促進(jìn)內(nèi)部人監(jiān)督、同行業(yè)監(jiān)督、群眾監(jiān)督、輿論監(jiān)督和行政監(jiān)督共同發(fā)揮作用，營(yíng)造風(fēng)清氣正的行業(yè)生態(tài)。醫(yī)務(wù)人員和藥店工作人員要加強(qiáng)自我保護(hù)，工作中注意留存本人所在醫(yī)藥機(jī)構(gòu)欺詐騙保證據(jù)，該記錄的一定要記錄、該拍照的一定要拍照、該錄音的一定要錄音、該備份的一定要備份，他人指令或要求銷毀證據(jù)時(shí)一定要妥善安全保存相關(guān)證據(jù)，并盡快主動(dòng)攜證據(jù)向醫(yī)保部門舉報(bào)。切勿受人唆使為了蠅頭小利參與欺詐騙保，切勿受人指使做出銷毀篡改各類書(shū)證、影像、數(shù)據(jù)信息等違法行為，否則將受到法律的嚴(yán)懲。法網(wǎng)恢恢、疏而不漏，醫(yī)?；鸨O(jiān)管始終“利劍”高懸，任何窺視基金、妄圖騙保的不法行為，都將被繩之以法！