來源：醫(yī)療器械經(jīng)銷商聯(lián)盟

12 月 8 日，中國政府采購網(wǎng)公布《黑龍江省醫(yī)療保障服務(wù)中心定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)服務(wù)能力評估技術(shù)支撐及第三方稽核基金監(jiān)管項目競爭性磋商公告》。

為提升基金監(jiān)管效能和能力，對醫(yī)保基金不合理支出進(jìn)行精細(xì)化管控，黑龍江省醫(yī)保局計劃引入第三方機(jī)構(gòu)協(xié)助省中心開展基金監(jiān)管工作。

采購公告顯示，此次采購項目檢查范圍包括兩大板塊：

該服務(wù)項目需對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)電子病歷數(shù)據(jù)、進(jìn)銷存數(shù)據(jù)等進(jìn)行分析，通過數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)制定、篩查、采集、質(zhì)控及分析等服務(wù)，實現(xiàn)醫(yī)保數(shù)據(jù)的專業(yè)分析與精準(zhǔn)管理，防止醫(yī)保欺詐、騙保、空刷套刷、串項上傳等問題。

該項目只有一個包，服務(wù)期限自簽訂合同起至 2025 年 5 月 1 日?？梢钥隙ǖ氖牵?span style="color: rgb(1, 46, 170);">接下來半年，200 家省本級定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)將迎來首輪查賬風(fēng)暴。

同時，隨著大數(shù)據(jù)對醫(yī)?；鹗褂眯袨榈膶崟r動態(tài)跟蹤，未來全省大批醫(yī)院醫(yī)?；鹗褂靡矊⑹艿饺轿槐O(jiān)管。

值得關(guān)注的是，除黑龍江省外，甘肅、湖北等多省醫(yī)保局近期也紛紛行動，以 “大數(shù)據(jù) + 第三方” 模式布局2025年新一輪醫(yī)?；痫w檢工作。

11 月 22 日，甘肅省醫(yī)保局發(fā)布了《2024 年基金監(jiān)管工作購買第三方專業(yè)機(jī)構(gòu)服務(wù)政府采購項目中標(biāo)公告》。

該省醫(yī)保局通過購買服務(wù)的方式，聘請了 5 家第三方機(jī)構(gòu)，對全省醫(yī)保基金使用情況展開省級飛行檢查及專項檢查。

依據(jù)公告內(nèi)容，本次甘肅省醫(yī)保局采用 “省級聯(lián)絡(luò)督導(dǎo)、市州交叉帶隊、第三方協(xié)助” 的模式進(jìn)行。全省 14 個市州被劃分為 15 個飛檢組（蘭州市計劃安排 2 組次，其余市州各為 1 組次）開展聯(lián)合交叉檢查，每組次飛行檢查時間約為 15 天，以實現(xiàn)檢查全覆蓋。

在檢查過程中，第三方機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)提供全面數(shù)據(jù)分析以精準(zhǔn)鎖定疑點(diǎn)數(shù)據(jù)、開展飛行檢查以及專人駐點(diǎn)辦公等工作。

據(jù)悉，本次服務(wù)期限為自合同簽訂生效之日起至 2025 年 12 月底完成。這同樣意味著在未來一年里，在第三方機(jī)構(gòu)和各類專家的助力下，全省大批醫(yī)院將迎來一波醫(yī)?；鸬臄?shù)據(jù)與現(xiàn)場 “深度式” 大檢查。

無獨(dú)有偶，12 月 6 日，湖北省醫(yī)療保障局也發(fā)布了購買基金智能監(jiān)管第三方服務(wù)項目競爭性磋商公告。

不只是在省級層面，地方醫(yī)保局的行動要更為直接、迅速。

11 月 22 日，哈爾濱市醫(yī)保局發(fā)布《哈爾濱市醫(yī)療保障局醫(yī)?；鸨O(jiān)督檢查服務(wù)項目結(jié)果公告》，為促進(jìn)醫(yī)?；鹗褂贸B(tài)化監(jiān)管，通過購買第三方服務(wù)參與全市醫(yī)?；鸨O(jiān)管檢查。

按照要求，哈爾濱市醫(yī)保局將借助第三方機(jī)構(gòu)的大數(shù)據(jù)和 AI 技術(shù)，對全市內(nèi)不少于 100 家定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)進(jìn)行抽查檢查，包括協(xié)助開展醫(yī)藥機(jī)構(gòu)檢查、反欺詐大數(shù)據(jù)模型應(yīng)用以及全市日常數(shù)據(jù)篩查工作。

同樣在 11 月 20 日，鎮(zhèn)江市醫(yī)保局發(fā)布《鎮(zhèn)江市醫(yī)保基金監(jiān)管第三方服務(wù)采購項目》，引入第三方力量加入飛行檢查，聚焦全市醫(yī)療保障領(lǐng)域違法違規(guī)和欺詐騙保行為。

縱觀上述多地的檢查情況，不難發(fā)現(xiàn)它們存在諸多共同點(diǎn)，例如都選擇聘請第三方機(jī)構(gòu)，檢查形式包括大數(shù)據(jù)篩查、現(xiàn)場檢查等。

這種大數(shù)據(jù)與現(xiàn)場檢查相結(jié)合并引入第三方專業(yè)機(jī)構(gòu)的 “穿透式” 檢查模式，在今年的醫(yī)保基金檢查中開始廣泛流行。

據(jù)不完全統(tǒng)計，該模式已在大批地方落地運(yùn)用，包括重慶市、貴州省、山東省、江蘇徐州市、四川綿陽市、安徽黃山和蕪湖市、陜西安康市、山西太原市、西藏昌都市等等。

2025 年，隨著全國醫(yī)保基金飛檢的不斷深入，這種 “穿透式” 檢查模式無疑會在更多地方得到應(yīng)用。鑒于此，廣大藥械企業(yè)和代表們務(wù)必高度重視。醫(yī)?；鸬膰?yán)格監(jiān)管要求企業(yè)在生產(chǎn)經(jīng)營和市場推廣過程中更加規(guī)范自身行為，確保產(chǎn)品質(zhì)量可靠、價格合理，杜絕任何違規(guī)操作。

因為，在大數(shù)據(jù)的透視下，一旦有違規(guī)行為，必定會被精準(zhǔn)查出。