7月23日上午，國(guó)家醫(yī)保局舉行"按病組(DRG) 和病種分值 (DIP)付費(fèi)2.0版分組方案"新聞發(fā)布會(huì)，介紹醫(yī)保支付方式改革和2.0版分組方案有關(guān)情況。隨后官網(wǎng)發(fā)布具體2.0版分組方案及深入推進(jìn)相關(guān)工作。

　　國(guó)家醫(yī)保局介紹，國(guó)家醫(yī)保局積極推進(jìn)以按病種付費(fèi)為主的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式改革。截至2023年底，全國(guó)超9成的統(tǒng)籌地區(qū)已經(jīng)開(kāi)展DRG/DIP支付方式改革，改革對(duì)促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動(dòng)控制成本、規(guī)范診療行為起到了積極作用。

　　但隨著支付方式改革的深入，部分地方醫(yī)保部門(mén)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員反映現(xiàn)行分組不夠精準(zhǔn)、不夠貼近臨床等問(wèn)題，希望國(guó)家對(duì)分組進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整。經(jīng)過(guò)統(tǒng)計(jì)學(xué)專(zhuān)家的統(tǒng)計(jì)分析，依托中華醫(yī)學(xué)會(huì)、中華口腔醫(yī)學(xué)會(huì)等開(kāi)展幾十場(chǎng)臨床論證，廣泛征求并吸收衛(wèi)生健康部門(mén)、財(cái)政部門(mén)、地方醫(yī)保部門(mén)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)的意見(jiàn)建議，形成了2.0版分組方案。

　　DRG 2.0版

　　ADRG核心病組為409組、細(xì)分組為634組

　　DRG2.0 版分組基本結(jié)構(gòu)包括主要診斷大類(lèi)(MDC)、 核心分組(ADRG) 和細(xì)分組(DRGs) 三個(gè)部分。

　　主要診斷大類(lèi)(MDC)

　　設(shè)置26個(gè)MDC, 分為先期分組(MDCA) 、新生兒疾病 (MDCP)、HIV 感染疾病及相關(guān)操作(MDCY)、多發(fā)嚴(yán)重創(chuàng)傷(MDCZ) 和常規(guī)分組。每個(gè)常規(guī)分組包含一張主要 診斷表，原則上一個(gè)主要診斷唯一入組一個(gè)MDC。

　　核心分組(ADRG)

　　在每個(gè)MDC下，以臨床專(zhuān)業(yè)規(guī)范和數(shù)據(jù)校驗(yàn)結(jié)果為依據(jù)編制ADRG, 分為外科手術(shù)組、非手術(shù)室操作組和內(nèi)科診療組，共409個(gè)。此外，形成了不作為ADRG入組規(guī)則的疾病診斷列表(1849條)和手術(shù)操作列表(1827條)。

　　細(xì)分組(DRGs)

　　在每個(gè)ADRG下，綜合考慮病例的合并癥或并發(fā)癥、個(gè)體特征等因素，運(yùn)用統(tǒng)計(jì)學(xué)方法，并結(jié)合麻醉風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)，形成了嚴(yán)重合并癥或并發(fā)癥(MCC)和合并癥或并發(fā)癥(CC)列表，將ADRG細(xì)分至DRGs,，共634個(gè)，包括251個(gè)外科手術(shù)組，57個(gè)非手術(shù)室操作組及326個(gè)內(nèi)科診療組。

　　經(jīng)統(tǒng)計(jì)，DRG2.0版分組入組率為92.8%,代表分組效能的組間差異(RIV) 為71.0%。

　　主要變化解析

　　1、回應(yīng)臨床關(guān)切

　　DRG2.0版分組重點(diǎn)對(duì)臨床意見(jiàn)比較集中的重癥醫(yī)學(xué)、血液免疫、腫瘤、燒傷、口腔頜面外科等13個(gè)學(xué)科，以及聯(lián)合手術(shù)、復(fù)合手術(shù)問(wèn)題進(jìn)行了優(yōu)化完善。

　　2、升級(jí)分組方法

　　一是優(yōu)化臨床論證方式。在原有31個(gè)臨床論證組獨(dú)立論證的基礎(chǔ)上，建立了多專(zhuān)業(yè)聯(lián)合論證模式，二是升級(jí)統(tǒng)計(jì)分析方法。實(shí)現(xiàn)"多目標(biāo)同時(shí)優(yōu)化，獲得最優(yōu)方案"的效果。引入麻醉風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)，對(duì)遺傳算法形成的MCC 和 CC 應(yīng)用麻醉風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)進(jìn)行校驗(yàn)、優(yōu)化，提高了能夠影響資源消耗的其他診斷的定位精準(zhǔn)度。

　　3、完善分組規(guī)則

　　根據(jù)ICD-10 和ICD-9-CM3 的編碼原則和編碼共識(shí)，將附加說(shuō)明疾病或手術(shù)情況、明確不可作為主要診斷以及常規(guī)小的、門(mén)診可進(jìn)行的手術(shù)操作列為分組方案排除的疾病診斷和手術(shù)操作。

　　DIP2.0版

　　核心病種降至9520組

　　DIP2.0版病種庫(kù)包含國(guó)家核心病種目錄9520組，其中保守治療組3209組、手術(shù)操作組6311組，手術(shù)操作組中又分為僅包含"主要操作"的5211組和包含"主要操作+相關(guān)操 作"的1100組。按照ICD-10 疾病診斷醫(yī)保2.0版編碼層次結(jié) 構(gòu)分析比對(duì)，DIP2.0版病種庫(kù)共覆蓋疾病診斷20章、218 節(jié)、1133類(lèi)目、3332亞目。

　　主要變化解析

　　1、優(yōu)化病種結(jié)構(gòu)

　　DIP2.0版病種庫(kù)與1.0相比，減少2033組，集中度提升;調(diào)整3471組，其中因相關(guān)手術(shù)操作進(jìn)行調(diào)整(合并/調(diào)整/刪減部分手術(shù)操作編碼)558組;完全相同的病種有6049組。

　　2、優(yōu)化成組規(guī)則

　　DIP2.0 版病種庫(kù)成組規(guī)則有兩方面的變化。一是對(duì)手術(shù)操作的界定。采用"主要診斷+主要手術(shù)操作+相關(guān)手術(shù)操作" 進(jìn)行聚合，入組邏輯更加明確，病種組合更清晰。二是依據(jù)資源消耗對(duì)相關(guān)手術(shù)操作進(jìn)行遴選。針對(duì)臨床 手術(shù)操作的復(fù)雜性，在對(duì)診斷+手術(shù)操作進(jìn)行隨機(jī)組合的基礎(chǔ)上，加入了資源消耗的判斷，對(duì)出現(xiàn)一個(gè)以上相關(guān)手術(shù)操作的，相關(guān)操作資源消耗達(dá)到該病例原費(fèi)用10%以上的情形單獨(dú)成組。

　　3、補(bǔ)充常見(jiàn)缺失病種

　　針對(duì)臨床反映的DIP1.0版病種庫(kù)中缺少腫瘤基因治療分子治療、免疫治療以及部分放射治療等情況，DIP2.0 版病 種庫(kù)根據(jù)實(shí)際數(shù)據(jù)增補(bǔ)了對(duì)應(yīng)病種，分組更加精細(xì)，覆蓋更加全面。

　　以下為通知全文：