醫(yī)保賦能醫(yī)療機構(gòu)：主動規(guī)范醫(yī)?；鹗褂?，來看看這些醫(yī)療機構(gòu)怎么做?。ǘ?/h1>

發(fā)布時間：2024-06-17

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近年來，國家醫(yī)保局對醫(yī)?；疬`法違規(guī)使用行為精準出擊，通過自查自糾、飛行檢查等方式持續(xù)深化基金監(jiān)管。各級定點醫(yī)療機構(gòu)也逐步落實主體責(zé)任，完善內(nèi)部管理。小編整理了一些醫(yī)療機構(gòu)的好做法、好經(jīng)驗，鼓勵各地學(xué)習(xí)借鑒，更加高效安全地使用人民群眾的"看病錢""救命錢"。

重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院：數(shù)智賦能自查自糾

完善醫(yī)保管理體系。醫(yī)院成立了以黨委書記、院長為主任委員的醫(yī)院醫(yī)保管理委員會，構(gòu)建了"院-處-科-臨床"四級醫(yī)保管理體系。同時成立醫(yī)?；鹗褂帽O(jiān)督管理委員會，下設(shè)監(jiān)管辦公室、院內(nèi)監(jiān)管專家組。同時常態(tài)化開展"醫(yī)?；鸨O(jiān)管主題年"活動，基本形成"每月數(shù)據(jù)自檢、季度模擬飛檢、年度專項行動"的自我監(jiān)管模式，取得了良好的監(jiān)管質(zhì)效。

規(guī)范數(shù)據(jù)治理標(biāo)準。2021年，醫(yī)院以醫(yī)保信息編碼標(biāo)準化為契機，對30多類基礎(chǔ)數(shù)據(jù)進行標(biāo)準化治理；根據(jù)國家、地方的醫(yī)保、價格、衛(wèi)生、藥品等政策，結(jié)合臨床規(guī)范、指南，及各級醫(yī)保局飛行檢查、專項檢查、日常監(jiān)管、負面清單等，建立了近30個類別超5000條監(jiān)管判斷規(guī)則，為基金監(jiān)管自主化打下了堅實基礎(chǔ)。

強化診療全過程自我監(jiān)管。深入調(diào)研診療過程，將規(guī)則植入全流程智能監(jiān)管系統(tǒng)，形成"一套規(guī)則庫"，強力把控事前、事中、事后三個關(guān)鍵節(jié)點。提前判別醫(yī)保準入，將醫(yī)保監(jiān)管關(guān)口前移，建立系統(tǒng)事前提示預(yù)警，有效防止冒名就醫(yī)、第三方責(zé)任等違規(guī)使用醫(yī)保報銷的行為。規(guī)范管理醫(yī)療行為，建立了"2345"事中智能監(jiān)控，即：聚焦項目監(jiān)管、DRG監(jiān)管2個維度，關(guān)注價格管理、醫(yī)保管理、醫(yī)療管理3個方面，把控藥品、耗材、檢驗檢查、診療項目4個要素；判斷醫(yī)囑、記錄、報告、收費、診斷5個一致，在診療過程中進行系統(tǒng)預(yù)警提醒，實現(xiàn)有效管控。自主開展智能分析，醫(yī)院自主設(shè)計開發(fā)了醫(yī)保違規(guī)自查軟件"醫(yī)保飛檢盒子"，規(guī)則庫覆蓋醫(yī)療收費項目、藥品合理使用、進銷存管理、合理檢查、醫(yī)療行為等5000多條規(guī)則，有效防范了院內(nèi)醫(yī)?；鹗褂蔑L(fēng)險。"醫(yī)保飛檢盒子"運用多種數(shù)據(jù)分析模型，結(jié)合數(shù)據(jù)倉庫、OALP聯(lián)機分析、數(shù)據(jù)挖掘、數(shù)據(jù)可視化等BI技術(shù)，構(gòu)建了基金使用數(shù)字化協(xié)同工作場景。醫(yī)院利用"飛檢盒子"及時、便捷、全面、精準、閉環(huán)等特點，進行每月院內(nèi)數(shù)據(jù)自檢、每季度模擬飛檢，變"被動監(jiān)管"為"主動自查"，形成發(fā)現(xiàn)問題、反饋問題、糾正問題的良性循環(huán)。

醫(yī)保基金的守護需要多方共同維系，希望各級醫(yī)療機構(gòu)互學(xué)互鑒、再接再厲，持續(xù)維護醫(yī)?；鸢踩?。小編相信在各級醫(yī)療機構(gòu)的高度重視下、在智能監(jiān)管的賦能下、在全民監(jiān)督的熱情下，廣大人民群眾的"看病錢""救命錢"都能花在刀刃上，醫(yī)?；鸬氖褂脮絹碓揭?guī)范！

 

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