三明醫(yī)改還是“進行時”，不是“完成時”，目前也面臨改革“轉段”的現實考驗。

編者按：

9月1日，福建省三明市發(fā)布進口藥品限價通知，由于三明在全國醫(yī)改試點中的特殊地位，這則消息引起行業(yè)人士普遍關注。年初，三明市醫(yī)改成為全國醫(yī)改明星，但質疑聲也不絕于耳。

6月，國家衛(wèi)生計生委所屬衛(wèi)生發(fā)展研究中心研究員應亞珍與其團隊去三明進行調研，她通過對醫(yī)院財務報表及其改革措施的分析，論證三明醫(yī)改推廣的價值。應亞珍認為，三明醫(yī)改是“真改革”，但引用當地領導的一句話：三明醫(yī)改還是“進行時”，不是“完成時”，目前也面臨改革“轉段”的現實考驗。

公立醫(yī)院改革是近期醫(yī)改重點工作任務，也是醫(yī)改攻堅戰(zhàn)。醫(yī)改推進力度與效果檢驗著醫(yī)改決策者和實施者的政治決心和智慧。

筆者基于對三明醫(yī)改的持續(xù)跟蹤和專題調研，認為三明市無論是政治、經濟、社會還是管理基礎，都沒有得天獨厚的優(yōu)勢，但卻在醫(yī)改的系統(tǒng)性、整體性、協(xié)同性、有效性等方面取得了頗具典范意義的績效。

至今為止，以實現公立醫(yī)院公益性為原則導向，清晰界定公立醫(yī)院所有者與經營者權責利為總體思路，以“三醫(yī)聯動”為基本架構，以地市級統(tǒng)一推進為組織特征的改革模式已經基本形成。三明市環(huán)環(huán)相扣的改革思路，以改革藥品招采機制、實行院長和醫(yī)務人員“年薪制”為標志性動作的一系列改革措施，在全國公立醫(yī)院改革中具有典范意義和推廣價值，許多思路和做法值得甚至亟需在國家層面形成統(tǒng)一的制度和政策。

筆者主要重點探討三明醫(yī)改的價值判斷問題，是否為真改革，其改革模式是否值得推廣。

改革價值判斷：涉及各方利益調整

先看看三明改革的背景和時間節(jié)點。2006~2011年間，三明全市22家醫(yī)院醫(yī)藥費用年均增長達到19.4%，其中最高的1家醫(yī)院達到36.8%。老百姓就醫(yī)經濟負擔較重，城鎮(zhèn)職工醫(yī)?；鹪?010年、2011年連續(xù)大幅度超支。

之后，該市以2012年2月召開的“努力降低醫(yī)療成本，提高三險資金運行使用效益”專題會議為標志，開始啟動公立醫(yī)院綜合改革。2013年2月，全市22家（含4家地市級醫(yī)院和18家縣級公立醫(yī)院）公立醫(yī)院全面取消藥品（含衛(wèi)生材料）加成為新臺階，各項醫(yī)改向縱深推進。

改革必然涉及利益調整，這句話隨處可見。那么，其隱含的邏輯就是，政策、策略和措施真正涉及到利益調整，才能算是改革。從三明醫(yī)改切入點及其效果分析，它確實是醫(yī)藥衛(wèi)生流通領域和服務環(huán)節(jié)（包括服務提供方和服務需求方）的利益調整，而且利益調整的力度在當今中國無出其右者。

當然，對改革進一步要關注的，也是尤為關鍵的，是利益取向問題。也就是在利益調整中，到底革掉了誰的利益？誰的利益得到了維護？只有革掉了不正當利益，讓人民群眾正當權益和利益得到維護，這種革命才值得推崇和支持。

三明醫(yī)改結果表明，改革革掉的是藥品流通領域和醫(yī)療服務環(huán)節(jié)的不正當利益，換來的是人民群眾得實惠，政府形象得改善，醫(yī)療服務風氣得凈化，醫(yī)務人員職業(yè)榮譽感得提升，醫(yī)?；鸬闷椒€(wěn)有效運行。人民群眾成為改革紅利的最大受益者，不僅就醫(yī)經濟負擔明顯減輕，更為重要的是健康權益得到更好維護。這就是改革最大價值之所在。

擠壓醫(yī)藥費用“水分”，對醫(yī)療服務監(jiān)管動真格

實現這一價值的主要措施和途徑在于：一是觸及要害，擠壓醫(yī)藥費用“水分”；二是對醫(yī)療服務行為進行監(jiān)管；三是創(chuàng)新收入分配制度。

三明首先觸及要害，擠壓醫(yī)藥費用“水分”。三明市通過嚴格執(zhí)行藥品招采“兩票制”、限價采購等辦法，有效地擠出了藥品流通領域的價格“水分”。這一做法，為大幅度調整醫(yī)療服務價格騰出了“空間”，為各項改革系統(tǒng)推進奠定了基礎。

在這基礎上，三明對醫(yī)療服務行為監(jiān)管動了“真格”。該市通過財政全額支付院長“年薪”，并實行績效考核，實現了院長身份轉換，使醫(yī)院內部管理目標與改革方向更為契合。嚴密跟蹤監(jiān)測、嚴格考評醫(yī)療服務中的處方、檢查化驗行為，嚴厲懲處收受“回扣”行為。并通過“三不用”（能用便宜的不用昂貴的、能用簡單的不用復雜的、能用國產的不用進口的。）、“三不要”（可做可不做的檢查堅決不要檢查、可開可不開的藥品堅決不要開，可收可不收的費用堅決不要收。）等具體管控要求，有效規(guī)范了用藥、檢查等服務行為。

由此，三明市實現了藥品價格和用量的雙雙“擠壓”，最終使人民群眾不再吃過頭藥，醫(yī)?；鸩辉倮速M在無效的醫(yī)藥費用上，行業(yè)風氣得到整肅。

結果是，在服務量增加的情況下，全市總藥品費和次均藥品費“雙降”。2013年全市22家醫(yī)院總藥品費5.6億元，比2011減少1.2億元，下降17.6%。次均門急診和出院病人藥品費分別為47元和1140元，分別比2011年下降5.2%和41.8%。同期，全國公立醫(yī)院總藥品費、次均門診藥品費和次均出院病人藥品費分別增長了41.0%、15.8%和11.6%。

這也扭轉了過去幾年藥品費用增長趨勢。數據顯示，在2006~2011年間，22家醫(yī)院總藥品費年均增長20.0%。

值得注意的是，對醫(yī)藥流通領域的整肅，實際上是對醫(yī)務人員的有效保護。此舉對醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)地位和醫(yī)生職業(yè)尊嚴意義深遠。

與此同時，三明還以“醫(yī)務性收入”為基礎，并剔除其中的檢查化驗收入，結合績效考核結果核定醫(yī)院工資總額，兼顧了服務行為規(guī)范和服務效率提高。同時，實行與醫(yī)務人員（臨床醫(yī)生、技師、藥師）績效掛鉤的“年薪制”，切實提高醫(yī)務人員收入待遇，較好地體現了醫(yī)務人員人力價值和勞動貢獻。這一制度創(chuàng)新具有很高的政策借鑒價值和推廣意義。

2013年，全市22家醫(yī)院工資福利支出為7.3億元，較2012年增加2.1億元，人年均工資福利支出增加了2.0萬元，增長32.8%。其中，實施了“年薪制”的人員收入增長了48%。

是“進行時”，不是“完成時”

在讓醫(yī)務人員受益的同時，三明醫(yī)改還讓老百姓真正受益。這主要體現在以下三方面：

一是規(guī)范醫(yī)療服務行為，老百姓健康得到更好保護。在強化監(jiān)管和考核的情況下，醫(yī)生更加注重合理“施治”，老百姓不再吃不必要吃的藥，不用接受不必要做的檢查得到更適宜的健康保護。

二是醫(yī)藥費用增長放緩，資源浪費得到遏制。藥品的“量、價”齊下，檢查化驗的嚴格控制，醫(yī)藥費用增長勢頭得到有效遏制。

三是病人就醫(yī)經濟負擔減輕，自負費用明顯下降。隨著醫(yī)保體制改革和管理優(yōu)化，加大了病人受益程度。一方面降低病人入院門檻，每個病人只需繳納500~1000元預交金，就能入院，不用再為入院押金困擾。另一方面，由于醫(yī)保統(tǒng)籌層次提高到地市級，基金抗風險能力提升，醫(yī)保報銷水平得到有效提高。加上醫(yī)保對醫(yī)藥費用管控，病人（住院）實際補償水平有效提高。

如果利益調整只涉及一事一時，沒有形成系統(tǒng)制度及長效機制，也很難稱得上是“改革”。

三明醫(yī)改正是倚仗堅強的政治決心、主要領導班子壯士斷腕的勇氣和對百姓負責的高度使命感，歷經艱難，實現了一系列包含公立醫(yī)院補償機制、人事與收入分配制度、醫(yī)藥采購機制、醫(yī)保管理體制、績效考核和監(jiān)管機制等一系列體制機制創(chuàng)新，較好地保障了醫(yī)改的持續(xù)性。誠然，改革不可能完美無缺，引用當地領導的一句話：三明醫(yī)改還是“進行時”，不是“完成時”，目前也面臨改革“轉段”的現實考驗。同時，實現公立醫(yī)院改革的路徑也不一而足。各地還有不少行之有效的成功經驗，如筆者了解到的安徽省、浙江省、青海省等地均有很多各有特色的、值得推介的改革思路和舉措。

我們關注三明醫(yī)改，肯定三明醫(yī)改，珍惜這個來自不易的典型，是為了解放思想、勇于探索，更好、更快地實現中國公立醫(yī)院改革目標，更好地發(fā)揮醫(yī)療服務對維護老百姓健康的作用，造福于廣大民眾。